摘要

随着大健康生态圈的理念逐渐形成并深入人心，人们对于健康保险有了除健康保障以外更多的期待，对于差异化、多层次、全流程的健康服务的需求愈发强烈。尽管近几年互联网人身保险发展处于瓶颈期，发展增速放缓，但互联网健康保险却保持着快速稳定增长的趋势，规模保费不断增加。如今，鼓励保险公司将健康保险产品和健康管理服务相结合，为被保险人提供优质、方便的健康管理服务和医疗服务已成为政策要求和时代诉求。在国内需求和消费行为发生改变、保险业回归风险和风险保障的本质属性、健康数据共享平台尚未实现、构建大健康生态闭环和重构健康服务产业链成为趋势、控制医疗费用仍是医疗领域难题的内在逻辑下，互联网健康保险公司有必要依托不断成熟和强大的互联网技术与医疗机构实现融合，互联网健康保险参与具有必要性和可行性。在险医融合的实践框架下，要明确互联网健康保险公司在健康产业链中的主导地位，以及现阶段实现险医融合要解决的突出难点，即平衡健康保险公司和医疗机构的利益，通过继续深化医疗体制改革、完善政策扶持与加强监管以强化二者合作基础。

[关键词]互联网健康险；险医融合；健康中国；医疗体制改革；医疗保险

2014年8月10日，国务院印发了《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（以下简称“新国十条”），其中明确指出“支持保险公司积极运用网络、云计算、大数据、移动互联网等新技术促进保险业销售渠道和服务模式创新”。在数字经济时代，互联网技术日臻成熟，以“健康中国”战略为代表的政策红利引导、健康险市场需求日益多元化的背景下，互联网健康保险迎来了科技变革与时代机遇[1][2]。即使是在互联网人身保险业务连续2年负增长的瓶颈时期，互联网健康保险仍如一匹黑马实现了规模保费逆势增长，并且在近5年内保持稳定快速增长，成为互联网人身保险发展中的唯一亮点。但根据中国保险行业协会发布的《2018中国商业健康保险发展指数报告》显示①，在居民增强健康风险意识的同时，健康保障的实践仍然较弱，健康险的投保力度低。在认为自身发生重大疾病风险大的受访者中，有82.1%尚未购买商业健康险；虽然有47.8%的受访者认为有必要购买商业健康险，但实际购买比例仅为6.7%。由此可见，我国健康险的投保比例明显不足，这也留给了健康险市场巨大的发展空间。

此外，在全面落实保险业回归保障以及社会老龄化进程加快，人们健康风险保障需求增长的背景下，商业健康险也有了新的时代使命[3]。2019年11月12日，银保监会正式发布新修订的《健康保险管理办法》（以下简称《管理办法》），鼓励保险公司将健康保险产品和健康管理服务相结合，加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作，为被保险人提供优质、方便的健康管理服务和医疗服务，充分承担参与全民健康管理、促进解决医患矛盾纠纷的社会治理责任，《管理办法》为商业健康保险发展提供了新的契机②，明确指明了未来商业健康保险创新发展的方向。当下健康险应抓住时代机遇，凭借科技赋能，持续推动供给侧改革与产业全方位升级，更好地发挥补充保障作用，为构建多层次医疗保障体系以及推动实施“健康中国”战略做出贡献。而互联网健康保险利用大数据、区块链等互联网技术能够克服传统商业健康险运营中信息化水平较低的制约因素，成为由单纯的健康保障转变为健康管理新模式的重要一环。因此，利用互联网和大数据技术创新健康保险也使得险医融合具有了实践的可行性。本文结合目前互联网健康险的发展现状，探讨并尝试构建互联网健康险助力实现险医融合的内在逻辑和理论框架，分析总结现存的实践困境与难点，探寻未来互联网助力险医融合的发展路径。

互联网健康保险在我国发展的时间并不长，互联网保险从1997年开始至今，刚刚发展了二十几年的时间[4]。并且由于互联网技术更新迭代速度较快，部分技术近几年才逐渐产生并趋于成熟，对于其未来的运用和发展也仍处在探索阶段[5]。目前，关于互联网健康保险的研究一部分集中在互联网技术给保险运营模式带来的新突破上，例如产品设计、定价策略、销售渠道的创新等；另一部分则着重探讨“互联网+”大潮下，健康保险广泛布局大健康产业，助推健康医疗领域发展与变革。随着医改进程不断深入和健康保险发展的政策导向日益明确，学界对于促进险医融合的相关研究也逐步增多，从侧面反映出本文研究的现实价值，同时也为本文后续研究提供了坚实的理论基础。

对于商业健康保险而言，要实现政策赋予的既定目标以及自身健康持续发展，其中最核心的问题便是费用控制问题。沈新荣（2008）早在2008年就指出医疗服务费用加速上涨已经成为了一个全球性问题，我国许多健康保险公司长期处于收不抵支的亏损状态，健康保险经营模式的缺陷也导致医疗控费问题更难以有效解决[6]。对此，于保荣等人（2018）对互联网技术在健康保险经营中的使用寄予厚望，认为“互联网+”的快速发展为健康保险带来了新的机遇，在政策红利的引导下，互联网渠道成为各保险公司的共同选择，社会资本也快速进入健康医疗领域[7]。在大健康产业布局上，陈书涵（2015）认为商业健康保险在大数据、云计算、区块链等强大的数字化技术支撑下，由传统的事后赔付模式改进为从被保险人就医诊疗阶段便开始介入管理[8]。陈冬梅（2017）指出通过线上医疗打通健康大数据，使得由单一的经济赔付转变为依托健康大数据的健康服务、从疾病就医延展至健康管理成为可能[9]。此外，王韦雯（2017）从风险管理的角度提出利用互联网与大数据技术获取用户健康数据，能够在相当程度上发挥健康险投保风险管理作用[10]。秋慧（2016）则以平安健康保险公司探索O2O模式为例，指出这一模式创新不仅能够真正提高被保险人的健康质量，降低患病几率，更能够有效地降低患者因过度治疗而产生额外医疗理赔，总体来说可以降低赔付率[11]。综上，互联网健康保险可以有效实现健康管理，具体体现在：一方面，利用移动客户端、可穿戴设备等互联网技术获取客户群体的健康信息和其他的外部数据，指导并且干预他们的日常生活，降低患病几率，发挥出在全社会健康风险管理中极大的作用；另一方面，应该由保险公司主导搭建健康管理平台，提高互联网保险公司在健康服务产业链中的地位，实现健康数据高效流通与共享，实现健康服务资源的协同整合与高效利用。

然而，不少学者也指出互联网健康保险的发展存在许多的制约因素，其中最主要的观点就是受制于我国的医疗体制。首先，张浩辰（2016）等人认为公立医院在健康服务中占据主导地位，商业健康保险的从属地位使得我国健康保险服务市场发展相对滞后[12]；其次，程博（2016）、杨铮（2020）等认为由于健康保险公司不能对主要医疗开支进行实时监控和真实了解投保人的健康状况，医疗机构和被保险人存在道德风险和逆选择，致使医疗风险加大，互联网的运用有利于医疗风险控制[13][14]；再次，宋占军（2019）通过分析互联网健康保险保费规模与结构，认为尽管商业健康保险是构建我国多层次医疗保障体系的组成部分，但互联网健康保险覆盖率低，补偿医疗费用支出的作用有限[15]。最后，王韦雯（2018）以互联网健康保险产品类型为研究对象，认为我国目前互联网健康保险产品同质化严重，并且产品设计集中在定额给付型保险产品，其中占据绝大部分的费用报销型保险和重疾险呈现出了对社会医疗保险的较强替代性，呈现一定程度的发展失衡[16]。总体而言，现有文献虽然在互联网技术推动商业健康保险发展问题、大数据支撑健康产业全链形成以及互联网健康险的补充保障作用等方面的研究都较为深入，但二者的融合研究较少，也甚少有险医融合的提法，并且已有研究尚未深入分析和探讨以互联网保险公司为主导实现险医融合的内在逻辑，这也是本文拟进一步讨论的重要问题。

（一）互联网健康保险保费规模和增速

根据中国保险行业协会公布的互联网人身保险市场运行情况显示（见图1），2020年互联网健康保险业务实现持续高增长，并且在互联网人身险中所占比重持续提升，达到17.80%。保费规模从2015年的10.3亿元增长至2020年的374.8亿元，5年间保费增长近36倍，2019年规模保费较2018年增速高达92.02%，实现多年持续高速增长。受新冠肺炎疫情影响，2020年增速放缓，但整体增速仍然超过50%。相较于互联网人身保险的保费规模连续几年下跌，在互联网保险发展瓶颈期，互联网健康险逆势高速增长成为一大亮点。伴随着人们日益增长的健康保障需求以及整个保险行业加速回归“保险姓保”的大趋势，互联网健康保险在未来的一段时间内，可以充分享受到“健康中国”战略带来的政策红利和互联网保险日渐成熟带来的技术支撑，市场前景向好。

（图1） 2015-2020年互联网健康保险发展情况

数据来源：中国保险行业协会《2020年度互联网人身保险市场运行情况分析报告》

（二）互联网健康保险险种结构划分

2020年互联网健康保险保费收入达到374.8亿元，实现了6年稳定快速增长。其中费用报销型医疗保险仍然是互联网健康险市场的主要险种，2020年累计实现规模保费229.2亿元，较2019年同比增长58.4%，占互联网健康险总规模保费的61.1%；重大疾病保险规模保费87.5亿元，同比增长60.8%，占互联网健康险总规模保费的23.4%；其他疾病保险规模保费37.2亿元，同比增长32.4%；此外，防癌保险在互联网健康保险中占比最小，保费规模较2018年高速增长137.5%（见表1）。总体而言，四种类型的险种规模保费均实现了不同程度的增长，尤以费用报销型医疗保险增长最快。从构成比例而言，费用报销型医疗保险在互联网健康保险中占比最大，平均占比50%以上，且所占比重逐年增加；其次是重大疾病保险，但其所占比例近3年持续下降；其他疾病保险和防癌保险所占比例较小，其中防癌保险所占比重下降幅度较大，从2016年的14.9%降至2020年的5.6%。

（表1）2016-2020 年互联网健康保险各险种保费收入及占比 单位：亿元

数据来源：中国保险行业协会《2020年度互联网人身保险市场运行情况分析报告》

（三）互联网健康保险的筹资与风险分摊能力

结合表2的数据，可以看到2019年健康保险保费收入仅占卫生总费用的10%，并且从2015年到2019年的5年时间，占比只提高了4.12%。其中，互联网健康保险的保费实现了快速稳定增长，相比于健康保险，互联网健康保险占比增速明显较快，5年时间占比提高了7倍多。但是其在健康保险保费中的占比仍然较低，截至2019年底，互联网健康保险保费收入仅占健康保险保费收入的2.26%。此外，互联网健康保险并未有效分摊患者医疗费用的风险。2018年，互联网健康保险保费收入占私人卫生筹资的比重为0.74%，健康保险保费收入占卫生筹资的32.70%，意味着中国私人卫生筹资中有68.30%的费用来自于患者的首付，而这其中互联网健康保险所占的比重就更微不足道了，但这也恰恰反映出互联网健康保险存在着广阔的发展空间。

（表2） 互联网健康保险和健康保险保费收入及占比 单位：亿元

数据来源：《中国卫生健康统计年鉴2020》《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》《2020年度互联网人身保险市场运行情况分析报告》。中国银行保险监督管理委员会网站历年数据。

2019年11月12日，中国银保监会正式发布新修订的《管理办法》。在健康管理服务与合作这一章节中，明确指出“保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，通过与医疗机构、健康管理机构和康复服务机构等合作，向被保险人提供包括健康风险评估、疾病预防、健康体检、咨询、维护、慢性病管理等在内的多方面、优质且便捷的健康管理服务和医疗服务，积极发挥健康保险费率机制控制医疗费用和医疗风险的作用，承担并缓解医患信息不对称，解决医患矛盾纠纷的社会治理责任”。综上，本文所指的险医融合中的“险”主要指“健康保险”，提供主体为健康保险机构；“医”则是以医疗服务为主体的一系列保持和促进健康的服务，提供主体为包括医疗机构在内的一系列健康服务机构。互联网健康保险与医疗行业融合的最主要手段便是利用互联网，包括自营网络平台、第三方网络平台等，不仅能实现传统健康保险业务销售、核保、承保、理赔等保险全生命周期的运营模式，更重要的是搭建一个“医疗—保险—药品—健康”的服务闭环，形成以互联网健康保险公司为主导、以互联网健康保险为核心的健康服务产业链，实现保险业、医疗机构和被保险人的互利共赢。

以下将具体分析互联网健康保险与医疗行业融合的内在逻辑：

（一）国民收入水平和健康意识提高、互联网快速普及，催生需求和消费行为发生改变

从供给端而言，互联网健康保险依托互联网技术的使用，能够在一定程度上攻克传统健康保险的痛点，例如传统保险产品设计粗糙、交易效率低下、保险条例晦涩难懂等。从需求端而言，首先，医疗健康市场的发展很大程度上取决于消费者经济收入的提高以及个体健康意识的增强。新中国成立70年以来，我国国民经济持续快速增长，经济总量不断攀升。国家统计局发布的数据显示③，2019年我国人均国民收入达到10410美元，人均可支配收入达到30732元；其次，民众开始越来越

（二）保险业发展回归其本质属性——风险管理和风险保障

保险作为一种风险转移工具和财务稳定器，它的本质就是提供风险管理和风险保障，而这一功能，也是除保险业以外其他行业所不能实现的。保险作为一种财务稳定器，强调的是在遭受损失时获得补偿，并不是依靠保险去投资获取利益。在保险业市场发展过程中，有些险种的设计将保险和投资功能相融合，其中投资连结保险就是一种寿险与投资基金相结合的产品。但有些保险公司为获取更大的利润，脱离自身实际情况，一味追求投资型险种，采取较为激进的投资行为，严重影响保险的承受能力和风险保障的可持续性。随着“保险姓保”发展理念的倡导和深入，保险将进一步体现和发挥其风险管理的核心优势。寿险作为互联网人身保险中最大的组成部分，主要包括万能险、投连险、分红险等理财型保险，其规模保费从2016年1495亿元降至2020年1173.5亿元，并且比重也逐步降低（见图2）。相比之下，健康险险种设计更契合风险保障与管理的内涵，规模保费实现逆势高速增长。

（图2） 2016-2020年中国互联网人身险保费结构

数据来源：中国保险行业协会《2020年度互联网人身保险市场运行情况分析报告》、艾瑞研究所《2019年中国互联网保险行业研究报告》

（三）健康数据共享平台尚未实现，数据碎片化，使用效率低

在我国医疗体制中，医院等医疗机构占据主导地位，能够获取大量的一手健康数据。医院信息系统记录了病人从挂号、门诊、检查、入院、开药、治疗到费用结算的整个流程，再加上电子病历和数字影像系统的普遍应用，医院每天生成数以万计的信息，因此积累了规模巨大的动态初级数据基础。但是医院由于自身对于信息化的认知不足和主要职能不符，对于数据的利用率低下。并且不同的医院，数据统计标准和格式不一，导致数据难以实现共享互通，数据呈现碎片化，无法发挥大数据的规模效应。相比于医疗机构和医药公司，互联网健康保险一方面作为医疗保障的提供主体，需要与医院加强数据共享，实现运营模式创新，在定价风控、产品设计、利润获取等方面得到提升；另一方面，依托互联网这一信息技术可以整合零碎的数据库，提高数据的利用率，充分发挥自身的优势。

（四）构建大健康生态闭环和重构健康服务产业链的社会发展趋势

构建健康生态闭环和健康服务产业链是社会经济发展、健康产业进步、人民对健康服务需求转变的必然趋势。越来越多的消费者购买保险，不仅仅是为了在事后获得补偿，更多的是希望通过保持健康的生活方式，提高健康质量，从而降低自身发病的机率，从健康保障转为健康管理和健康服务，构建“医疗-保险-药品-健康”服务闭环。与此同时，大数据、云计算、区块链等互联网技术的使用正在深刻地改变着消费者的行为和企业的运营模式，催生出“大健康”这一新的商业形态。但前文也提到，我国的保险机构在健康产业链中较为被动，而且受到医疗体制的限制，保险公司和医疗机构之间缺乏风险共担、利益均衡、信息共享的合作机制。重构健康服务产业链要求提高健康保险公司在产业链中的战略地位，以此来实现健康服务资源的协同整合以及高效利用，互联网健康保险公司在这一过程中能够借助互联网技术充分发挥自身能力，提高健康保险产业在健康服务产业链中的地位以及其他主体的协作效率。

（五）控制医疗费用仍为医疗领域业务难题，基本医保无法对医疗支出予以充分保障

医疗风险主要体现在两个方面：一是由于医患之间、保险公司与被保险人之间存在信息不对称，容易产生逆选择和道德风险，引发医生诱导医疗消费、医患合谋骗取保险理赔的情况发生，增加医疗费用，造成保险公司损失；二是随着人口老龄化趋势加剧，慢性病高发，人们的医疗需求和费用不断攀升，也造成了医保基金支付压力与日俱增，并且仅依靠医保支付已经不能解决患者医疗支出的财务困境。为更好地控制医疗风险，降低医疗费用，减少不合理的医保基金支出，解决人民群众看病难看病贵的问题，互联网健康保险作为构建多层次医疗保险的补充部分，采取大数据、云计算、区块链等信息收集处理技术，通过建立起综合健康保险互联网平台，实现医院、患者、保险公司三者的数据和信息交流互通，打破以往保险事后介入的传统模式，将风险控制关口前移。依据各个医院和卫生信息平台的初级数据，应用大数据分析和建模工具，事先评估医疗风险，主要是被保险者的身体特征和健康状况分析，合理评估疾病风险，为产品设计、定价和风险控制夯实基础；事中主要指从事后赔付转变为介入患者就医过程，通过与医疗机构协作，获取被保险人疾病诊断、医疗处方等相关信息和数据，实时监控医疗行为，减少不必要的医疗资源浪费，有效控制医疗费用；事后依照保险合同规定进行相应的核实理赔。

基于上述互联网健康保险与医疗行业融合的内在逻辑探讨，构建互联网健康保险助力实现险医融合的实践框架，具体如图3所示。下面对该框架的构成要素和各主体之间的关系进行简要说明。

（图3） 互联网健康保险助力实现险医融合的实践框架

（一）构成要素

互联网技术为健康保险与健康管理的深度结合提供了强大的支撑，互联网健康保险公司通过开展与医疗服务行业的跨界交流，实现医疗保险与医疗服务相统一，构建以被保险人为核心且更为精准的健康管理服务体系。互联网健康保险助力实现险医融合主要是指互联网保险公司依托互联网技术搭建互联网健康保险平台，该平台连接保险人（主要指保险机构）、医疗机构以及被保险人这三大主体。其中，互联网健康保险公司占据主导地位，负责该平台的运营和维护；医疗机构作为互联网健康保险平台的一手数据提供者和健康管理服务咨询者；被保险人通过该平台享受更具差异性、个体化的健康保险产品和更便捷、更高质量的诊疗服务和健康管理服务的同时，也可以通过该平台反馈个人需求和用户体验，帮助互联网健康保险公司更好地挖掘市场需求。

（二）主体之间的关系

首先，通过与医疗机构加强信息互通合作，纵向扩展汇聚被保险人的医疗健康数据资源，在该平台内建立起跨医院跨区域的健康数据库，利用云计算、区块链等互联网技术建立数据分析模型，对被保险人的个人身体特征、健康素质以及可能存在的医疗风险进行分析汇总，在增强自身风险控制能力的同时，做到保险产品设计“千人千面”，为被保险人提供更具有针对性和差异化的健康保险服务。

其次，互联网健康保险公司作为医疗健康费用支付者，主导该平台。一方面通过该平台直接介入医疗机构对被保险人的诊疗过程并进行实时监测和管控，减少不必要的医疗资源浪费和医疗风险，在降低自身成本的同时也起到了医保控费的作用；另一方面，通过数据分析精准厘定费率，利用费率机制降低道德风险，有效控制医疗浪费。

再次，该平台也将承担起被保险人健康管理的重要任务，利用可穿戴技术等手段，及时获取被保险人的健康监测数据，传送录入平台内对应的电子健康档案，再由平台直接将结果分享给被保险人的主治医生，提高医生和患者之间沟通的效率，减少中间环节。因此，被保险人可以享受线上医疗咨询、日常健康检测、健康维护以及慢性病管理等健康服务。

最后，该平台甚至可以引入优质的医疗机构和医生进行签约，形成自己的医疗团队。除了包括医生在线提供医疗咨询服务以外，还可以为被保险人提供医疗资源介绍和比较，在与被保险人所购买保险相适应的条件下推荐区域内最为合适的医疗机构和医生，并提供挂号预约的服务，布局线下实体医疗资源与线上无缝对接，实现线上健康咨询问诊和线下治疗相结合的健康服务。

（一）突出难点

1. 互联网健康保险公司和医疗机构利益不均衡。从技术层面而言，实现险医融合已具备较为成熟的条件。随着互联网技术的深入发展和高科技人才的培养，在健康医疗数据收集、汇总、建模、分析方面将会有更加完备和高效的技术手段，保证险医融合的顺利进行。现阶段互联网健康保险公司与医疗行业融合的最突出难点，就在于互联网健康保险公司与医疗机构利益诉求不同，或者是利益不均衡，导致二者合作动力不强。对于医疗机构而言，在现行医疗体制下，公立医院占据绝对的主导地位。当医生的个人收入与药品或者其他诊疗技术的使用挂钩时，在缺乏有效监督的情况下，容易产生过度医疗行为，造成医疗资源浪费，医院存在扩大费用的趋势，也增加了健康险赔付成本；对于互联网健康保险公司而言，本身在健康产业链中处于劣势地位，并且追求的是在履行保险合同的前提下，最大程度地减少成本，促使自身盈利。这就要求必须对被保险人的就医诊疗行为进行监控，而不是采取完全的事后赔付模式。更为重要的是，处于绝对主导地位的公立医院缺乏与保险公司充分分享就医、诊疗等方面健康医疗数据的衔接，导致互联网健康保险公司无法顺利介入患者就医诊疗的中间过程，更无法通过互联网健康保险平台获取完整和精确的数据，无法在产品设计、定价和费率厘定环节发挥作用。

2. 健康保险公司与医疗机构或可能形成合谋进而损害被保险人的切身利益。在险医融合真正形成之后，值得注意的一点是，可能会导致被保险人即患者的利益受损。险医融合的实现是基于互联网健康保险公司与医疗机构合作的基础之上的，当这二者处于同一战线，在健康保险涉及的三个主体中，被保险人便处于了弱势地位。互联网健康保险公司与医疗机构在险医融合的要求下，具有了共同的目标，即控制医疗费用。而这一目标或有可能促使保险公司与医疗机构“合作”，为降低医疗费用，损害被保险人的就医诊疗数量和质量，使被保险人无法获得足够且高质量的医疗健康服务。这是在推进险医融合实现过程中需要重点

（二）解决策略

1. 完善相关政策和法律制度，切实提高保险公司在健康产业链中的地位。从产业链的角度来看，我国保险业在整个健康服务产业链中的从属地位导致了健康保险服务行业发展相对滞后。因此，险医融合最重要的一点是重构健康产业链，坚持健康保险公司在健康保险互联网平台中的主导地位，进而有效管理医疗机构、医生和患者，引导患者实现线上线下的医疗咨询和诊疗服务，引导医疗机构和医生提高自身的服务能力，有效整合医疗资源，提高利用率，降低医疗服务成本，减少医疗资源浪费。互联网健康保险公司和医疗机构本身并不存在行政隶属关系，同时也缺乏直接的经济利益和合作基础。我国现行的相关政策和法律制度中，大多强调二者要加强合作，但却缺乏对于健康保险公司可参与患者就医诊疗、对医疗资源利用率实施监控的赋权。因此，从政策和法律层面而言，要加快完善和出台有关健康保险公司监控医疗机构提供医疗服务的机制及其政策措施，切实提高健康保险公司在健康产业链中的地位和作用。

2. 加快医疗体制改革深化，加大对公立医院的财政扶持，催生健康保险公司和医疗机构的合作基础。新医改已历10年有余，医疗体制改革已进入深水期，但在医疗服务方面，仍然存在现有体系无法满足人民健康需求的状况，医疗费用仍然快速增长，加大了医保基金支出压力和政府财政负担的现实困境。因此，医改仍然不可松懈，要加大医改力度。政府在医疗卫生事业改革和发展中要强化职能和责任，在筹资方面，首先要确保对于公共卫生事业的投入，尤其是加大对于公立医院的财政支持。因为当政府对医疗机构的投入不足时，医院的收入便只能依赖于自己提供的医疗服务所得，“以药养医”便成为医疗机构维持自身运转和利益的必然措施，在这种方式下，医疗机构的收入与提供的医疗服务的数量和价格成正比。在险医融合的要求下，互联网健康保险公司为了降低自身运营成本和高赔付风险，会从事后赔付模式转变为事中介入，这一做法必然会导致互联网健康保险公司的一部分风险转移到医疗机构，在一定程度上也就导致了医疗机构与健康保险公司之间的利益冲突。在这种情形下，为促使医疗机构愿意将其提供的医疗服务接受保险公司实时监督和强有力的控制，就必须加快医疗体制改革，保证政府对公立医院的财政支持，转变医疗机构将“以药养医”作为收入来源的不正常举措，促成医疗机构和健康保险公司合作的共同利益诉求。

3. 加强政府对于保险公司和医疗机构的监管，保障医疗服务质量。当互联网健康保险公司与医疗机构形成共同的目标——控制医疗费用后，为了避免二者合谋损害被保险人的利益，切实保障被保险人获得足够且优质的医疗服务，政府部门要加强对医疗机构和健康保险公司的监管，建立起相应的责任管理机构和完整的监督机制。首先，对于医疗机构而言，政府的监管内容主要是患者享受医疗服务的质量、数量以及价格；组织专门人员不定期上门抽查医院医保部门医保基金支出和门诊慢性病费用报销以及医院医务处关于医生诊治患者的病例和档案材料的记录；加强对于医院关于医药和医疗服务的定价的监督，按照相关制度标准对违规医院及其相关责任人予以严肃处理和惩戒。其次，对于保险公司而言，政府监管的主要内容是对于被保险人的健康医疗数据的利用和保密工作；保险监管部门必须加快构建被保险人隐私保护的法律机制，并出台具体办法，对保险公司通过健康保险互联网平台搜集到的被保险人的健康医疗数据和其他个人信息的利用行为加以约束。例如规定使用被保险人数据时必须获得被保险人书面授权、不得将数据用于保险服务以外用途、不得未经被保险人同意就将数据交付第三方机构或个人、做好被保险人个人信息保密工作等，并对保险公司泄露、盗用和滥用被保险人个人信息的违法行为予以相应处罚。最后，对于被保险人而言，政府应建立相应的健康保险民意收集反馈平台，完善和畅通被保险人对于健康保险公司和医疗机构不合理行为举报的机制和渠道，拓宽被保险人举报的方式，保证公众参与险医融合社会管理与监督的权利。

注释：

① 中国保险行业协会《2018中国商业健康保险发展指数报告》，http://www.iachina.cn/art/2018/6/7/art_22_102589.html。

② 中国银保监会2018年第6次主席会议通过《健康保险管理办法》，自2019年12月1日起施行。

③ 数据来源：《中国统计年鉴2019》。http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2019/indexch.htm。

④ 数据来源：《中国互联网络发展状况统计报告》。http://www.cac.gov.cn/2019-08/30/c_1124938750.htm。

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原文引用：张奇林,陈寒赟.互联网健康险“助力”险医融合的逻辑探讨和框架建构,2022,（02）：42-51

来源：《决策与信息》2022年第02期

责编：邹立鸣、